Bảo hiểm y tế 5 năm liên tục là gì? Có quyền lợi gì đặc biệt?

Bảo hiểm y tế (BHYT) 5 năm liên tục – một chế độ vô cùng có lợi cho người tham gia BHYT khi được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh.

Tuy nhiên, khi tham gia BHYT nhiều đơn vị và người tham gia vẫn chưa hiểu rõ và thụ hưởng chính sách này.

Vậy:

– BHYT 5 năm liên tục là gì?
– Điều kiện và thủ tục được hưởng chế độ này như thế nào?

Để hiểu rõ hơn về vấn đề này, thông qua cuộc trao đổi với chị Hồng Hạ – Trưởng phòng pháp lý doanh nghiệp Công ty Luật CIS xin được chia sẻ một số thông tin sau:

Điều kiện để có thể hưởng BHYT 5 năm liên tục:

– Thứ nhất, có thời hạn tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên:

Dòng chữ “thời điểm đủ năm năm liên tục từ ngày” được in phía cuối thẻ BHYT để xác định ngày mà người đó tham gia BHYT đủ năm năm liên tục, theo đó, thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 03 tháng. Khi mua BHYT đủ 5 năm liên tục, người này sẽ được hưởng các chế độ của người tham gia theo luật định và là một trong hai điều kiện để người tham gia BHYT được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm”.

Ví dụ:

Trên thẻ BHYT có ghi: “giá trị sử dụng từ ngày 01/01/2020” và dưới đó có dòng “thời điểm đủ năm năm liên tục từ ngày 1/7/2020” nghĩa là tại thời điểm 01/01/2020, tức đã tham gia liên tục 4 năm 6 tháng, và đến ngày 1/7/2020 là đủ 5 năm.

Hoặc trên thẻ BHYT có ghi: “giá trị sử dụng từ ngày 01/01/2020” và dưới đó có dòng “thời điểm đủ năm năm liên tục từ ngày 1/7/2018” nghĩa là đã tham gia liên tục trên 5 năm.

– Thứ hai là phải có số tiền cùng chi trả chi phí trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến:

Từ ngày 01/01/2020, thì số tiền cùng chi trả của người bệnh phải lớn hơn 8.940.000 đồng. Và từ ngày 01/7/2020, thì số tiền cùng chi trả phải lớn hơn 9.600.000 đồng.

Ví dụ:

Bạn là người lao động, được công ty đóng BHXH và mua BHYT với mức hưởng 80%; bạn đi khám, chữa bệnh đúng tuyến tổng cộng hết 1 triệu đồng, bạn sẽ được quỹ BHYT trả 800.000 đồng, còn lại bạn phải bỏ tiền túi trả 20%, tức 200.000 đồng thì 200.000 đồng này được xem là số tiền cùng chi trả. Nếu từ ngày 01/01 đến 31/12 của năm bạn có số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở và bạn đã tham gia BHYT 5 năm liên tục thì bạn sẽ được hưởng chế độ BHYT 5 năm liên tục.

Các quyền lợi khi được hưởng BHYT 5 năm liên tục:

Nếu người tham gia BHYT đáp ứng đủ điều kiện tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên sẽ có quyền yêu cầu được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” và được 2 quyền lợi như sau:

  • Thứ nhất: được trả lại phần chênh lệch 6 tháng lương cơ sở mà người bệnh đã thanh toán trước đó (nếu có);
  • Thứ hai: được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT cho các lần khám chữa bệnh tiếp theo trong năm.

Ví dụ tham khảo

– Ví dụ 1: chị A được công ty đóng BHXH và mua BHYT với mức hưởng 80%, khi chị A đi chụp CT với chi phí giả định khoảng 20 triệu đồng thì chị A sẽ được quỹ BHYT chi trả 16 triệu đồng, phần còn lại chị A sẽ phải cùng chi trả 20% chi phí chụp CT tương ứng với 4 triệu đồng. Nếu chị A đã được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” thì chị A sẽ không phải cùng chi trả 4 triệu đồng này mà sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí.

– Ví dụ 2: anh B là Người lao động tham gia BHYT liên tục đủ 05 năm từ ngày 31/12/2019 (Đây là thời điểm bắt đầu tính phần chênh lệch để thanh toán). Anh B điều trị ung thư từ ngày 01/01/2020 đến ngày 30/04/2020 với tổng chi phí là 75.000.000 đồng. Anh B được quỹ BHYT thanh toán 80% tương đương 60tr đồng. Anh B phải tự bỏ tiền túi 20% tương đương 15 triệu đồng, tức lớn hơn 6 tháng lương cơ sở hiện nay (8.940.000 đồng).

Như vậy, anh B đã đủ điều kiện để làm hồ sơ xin cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm khi Anh B mang hồ sơ đến cơ quan BHXH, Anh B sẽ được:

Một là thanh toán phần chênh lệch 6 tháng lương cơ sở, tức 15.000.000 đồng – 8.940.000 đồng = 6.060.000 đồng và được cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm kể từ ngày 01/05/2020.

Hai là từ ngày 01/05/2020, những lần khám chữa bệnh tiếp theo trong năm 2020, anh B sẽ được thanh toán quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh.

Thời hạn được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT:

Trên Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm trong năm sẽ có phần ghi thời hạn bắt đầu và thời hạn kết thúc, theo đó, giấy này sẽ kết thúc vào ngày 31/12 của năm dương lịch được hưởng. Và nếu sang năm tiếp theo, người bệnh vẫn đáp ứng đủ điều kiện để hưởng BHYT 5 năm liên tục thì cần liên hệ sớm với cơ quan BHXH để tiếp tục được cấp giấy này và hưởng chế độ.

Thủ tục để được cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm:

Hồ sơ gồm có:

  • Bản chính các Hóa đơn, Biên lai thu tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (5% hoặc 20%) của người bệnh kể từ đầu năm.
  • Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng

– Thời hạn giải quyết: 01 ngày làm việc nếu người nộp đủ hồ sơ yêu cầu thì sẽ được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm”.

Lưu ý: Người bệnh khi đi khám, chữa bệnh cần lưu giữ các hóa đơn, chứng từ thu phần chi phí cùng chi trả để làm cơ sở hưởng chế độ như đã nói trên.

Làm gì khi người lao động dù đã đóng BHYT hơn 5 năm liên tục nhưng thẻ BHYT không có ghi nhận?

Người tham gia nên liên hệ cơ quan BHXH để cấp đổi lại thẻ BHYT.

Lưu ý: Thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước gián đoạn tối đa không quá 03 tháng.

Có nhiều trường hợp lầm tưởng rằng đã tham gia đủ BHYT 5 năm liên tục nhưng thực chất là có sự gián đoạn quá 3 tháng, ví dụ khi nghỉ việc sang công ty mới, trong thời gian nghỉ việc không tham gia BHYT quá 3 tháng thì thời gian tham gia BHYT 5 năm sẽ được tính lại hoặc khi hết hạn thẻ BHYT quên mua tiếp.

Cách kiểm tra hạn sử dụng của thẻ, thời gian tham gia BHYT:

Trên thẻ BHYT hiện nay chỉ ghi giá trị sử dụng từ ngày …/…/…… (bỏ quy định ghi giá trị sử dụng đến ngày). Vì vậy, người tham gia sẽ sử dụng thẻ BHYT lâu dài, không phải đổi lại hàng năm.

Để kiểm tra thông tin và hạn dùng của thẻ, người tham gia có thể thực hiện bằng các hình thức như:

  • Kiểm tra qua danh sách cấp thẻ BHYT lưu tại đơn vị;
  • Kiểm tra trên Cổng thông tin BHXH Việt Nam (www.baohiemxahoi.gov.vn);
  • Gọi Trung tâm Hỗ trợ khách hàng của BHXH Việt Nam qua tổng đài 19009068.
  • Liên hệ trực tiếp với cơ quan BHXH, bưu điện văn hóa xã, UBND xã, đơn vị, đại lý thu nơi tham gia BHXH, BHYT, cơ sở KCBBHYT để được giải đáp thỏa đáng.

Đặc biệt, BHXH Việt Nam vừa triển khai dịch vụ tin nhắn tra cứu quá trình tham gia BHXH, thời hạn sử dụng thẻ BHYT và tra cứu hồ sơ đã nộp, tình trạng hồ sơ qua tổng đài 8079 theo cú pháp: BH THE (Mã thẻ BHYT) gửi đến 8079.

Hi vọng với những thông tin trên sẽ giúp mọi người hiểu rõ hơn về chế độ BHYT 5 năm liên tục cũng như thụ hưởng được những quyền lợi mà nó mang lại.

Công ty Luật sẽ tiếp tục thông tin những vấn đề pháp lý khác. Cảm ơn quý độc giả đã quan tâm theo dõi và ủng hộ!

Nếu có bất cứ thắc mắc gì, các bạn có thể liên hệ với chúng tôi để được giải đáp và hỗ trợ!

PHÒNG PHÁP LÝ DOANH NGHIỆP – CIS LAW FIRM

109 Hoàng Sa, phường Đa Kao, Quận 1, TP.HCM
Điện thoại: 028 3911 8580 – 028 3911 8581
Email: info@cis.vn