Thông thường khi tham gia Bảo hiểm y tế, chúng ta đều muốn khám bệnh, chữa bệnh tại những bệnh viện lớn, ở thành phố lớn, nơi có đội ngũ y bác sĩ chuyên môn kỹ thuật cao và thiết bị hiện đại, tuy nhiên, đa số các bệnh viện lớn này được phân ở cấp chuyên sâu. Vậy có trường hợp nào được đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ở các bệnh viện thuộc cấp chuyên sâu không? Và có trường hợp nào khám điều trị vượt cấp vẫn được hưởng 100% Bảo hiểm y tế và không bắt buộc “giấy chuyển viện”.
Câu trả lời có trong bài viết dưới đây của Công ty Luật CIS. Chi tiết mời bạn đọc theo dõi.
MỤC LỤC BÀI VIẾT
1. Quy định về phân cấp chuyên môn kỹ thuật
Trước đây, các bệnh viện, cơ sở y tế được phân thành 4 tuyến theo địa giới hành chính, bao gồm: tuyến trung ương, tuyến tỉnh, tuyến huyện, và tuyến xã.
Hiện nay, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung đã phân loại toàn bộ các bệnh viện, cơ sở y tế trên cả nước thành 3 cấp chuyên môn kỹ thuật, gồm cấp ban đầu, cấp cơ bản, và cấp chuyên sâu.
Người dân có quyền đi khám, điều trị bằng thẻ Bảo hiểm y tế ở bất kỳ cơ sở y tế nào thuộc cấp ban đầu trên phạm vi toàn quốc, thay vì bị giới hạn theo nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên trẻ như trước đây! Điều này giúp người dân khám bệnh, chữa bệnh ở cơ sở y tế mà thuận tiện cho mình.
Việc phân cấp này căn cứ vào năng lực chuyên môn khám bệnh, chữa bệnh của mỗi cơ sở y tế và cấp chuyên sâu là cấp cao nhất, đa số các bệnh viện lớn đều được phân loại vào cấp này. Ví dụ: ở miền Bắc có Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viên Đại học Y Hà Nội; ở miền Nam có Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, …
2. 8 nhóm trường hợp được đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ở cấp chuyên sâu
Thông thường thì người dân chỉ được đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ở bệnh viện, cơ sở y tế cấp ban đầu hoặc cấp cơ bản (Khoản 1, khoản 3 Điều 26 Luật Bảo hiểm y tế).
Tuy nhiên, pháp luật Bảo hiểm y tế có chính sách đặc biệt dành cho 8 nhóm trường hợp được đặc cách đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ở cấp chuyên sâu (Khoản 3 Điều 7 Thông tư 01/2025/TT-BYT năm 2025), được chăm sóc sức khỏe ở những cơ sở y tế có chuyên môn kỹ thuật cao nhất ngay từ ban đầu mà vẫn được hưởng đầy đủ chế độ Bảo hiểm y tế, các trường hợp đặc biệt đó là:
Thứ nhất, người giữ các chức danh, chức vụ do Bộ Chính trị hoặc Ban Bí thư quản lý;
Thứ hai, người thuộc diện được quản lý, bảo vệ sức khoẻ theo Hướng dẫn số 52 của Ban tổ chức Trung ương hoặc đối tượng thuộc diện được quản lý, bảo vệ sức khỏe cán bộ của tỉnh;
Thứ ba, người có công với cách mạng, cựu chiến binh, người từ đủ 75 tuổi trở lên;
Thứ tư, gồm 2 nhóm nhỏ:
- Nhóm đầu tiên là học sinh, sinh viên, học viên của các trường đại học, cao đẳng, trung cấp khối ngành sức khỏe được đăng ký khám bệnh, chữa bệnh Bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc trường có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh Bảo hiểm y tế; người lao động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Bảo hiểm y tế được đăng ký khám bệnh, chữa bệnh Bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đang làm việc có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh Bảo hiểm y tế;
- Nhóm còn lại là học sinh, sinh viên, học viên đang trong thời gian học tập, thực hành, thực tập tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Bảo hiểm y tế từ đủ 90 ngày trở lên được đăng ký khám bệnh, chữa bệnh Bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đang học tập, thực hành, thực tập có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh Bảo hiểm y tế; người lao động đang trong thời gian đi công tác từ đủ 90 ngày trở lên được đăng ký khám bệnh, chữa bệnh Bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đến công tác có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh Bảo hiểm y tế;
Thứ năm, trẻ em dưới 6 tuổi;
Thứ sáu, người công tác trong quân đội, công an khi nghỉ hưu;
Thứ bảy, người mắc bệnh cần được chữa trị dài ngày theo danh mục của Bộ Y tế tại một trong các cơ sở khám, chữa bệnh cấp chuyên sâu theo quy định;
Thứ tám, đối tượng khác trong trường hợp cần thiết theo đặc thù của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và yêu cầu thực tế tại địa phương.
Như vậy, có thể thấy rằng, đối với người dân, nếu là người từ đủ 75 tuổi trở lên, hoặc trẻ em dưới 6 tuổi hoặc người mắc bệnh cần được chữa trị dài ngày theo danh mục của Bộ Y tế tại một trong các cơ sở khám, chữa bệnh cấp chuyên sâu theo quy định thì có thể đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cấp chuyên sâu.
Tuy nhiên, bạn đọc cũng cần lưu ý: tùy thuộc vào khả năng đáp ứng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu và số lượng bảo hiểm y tế được phân bổ về mà những trường hợp nêu trên có thể đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ở cơ sở y tế cấp chuyên sâu đó hay không, vì số lượng Bảo hiểm y tế phân bổ về cho các bệnh viện cấp chuyên sâu cũng rất hạn chế.
3. Khi nào đi khám bệnh, chữa bệnh vượt cấp được 100% mức hưởng Bảo hiểm y tế và không cần “giấy chuyển viện”?
Về nguyên tắc, để được Bảo hiểm y tế chi trả tối đa 100% mức hưởng trên thẻ Bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh vượt cấp thì chúng ta cần phải có “giấy chuyển viện” (hiện nay gọi là “Phiếu chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh”) từ nơi đã đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà chúng ta muốn đi vượt cấp.
Tuy nhiên, nếu thuộc 1 trong 5 trường hợp sau đây thì sẽ được khám, điều trị vượt cấp được 100% mức hưởng Bảo hiểm y tế mà không cần “giấy chuyển viện” (điểm g Khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế), cụ thể:
Một là, đi cấp cứu tại cơ sở y tế cấp chuyên sâu (Khoản 5 Điều 4 Luật Bảo hiểm y tế);
Hai là, bị chẩn đoán là bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao được quy định tại Phụ lục I của Thông tư 01 năm 2025 của Bộ Y Tế (Điểm a Khoản 3 Điều 5 Thông tư 01/2025/TT-BYT);
Ví dụ như: bệnh viêm màng não do lao, u ác ở tụy, bệnh đái tháo đường phụ thuộc isuline (có đa biến chứng), v.v…
Ba là, trường hợp bệnh nhân là người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn/đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại xã/ huyện đảo đi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cấp chuyên sâu;
Bốn là, khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 là tuyến huyện;
Năm là, khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 là tuyến tỉnh.
Mỗi chúng ta khi tham gia Bảo hiểm y tế sẽ thuộc những đối tượng khác nhau, có mức hưởng không giống nhau và khi đi khám bệnh, chữa bệnh bằng Bảo hiểm y tế cũng sẽ khác nhau về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, đi khám điều trị nội trú hay ngoại trú, nơi khám bệnh, chữa bệnh là cấp ban đầu, cơ bản hay chuyên sâu v.v… do đó, trên thực tế sẽ có thể có rất nhiều tình huống phát sinh, đặc biệt là Luật Bảo hiểm y tế vừa mới sửa đổi, đến 01/7/2025 mới chính thức có hiệu lực toàn bộ, việc đồng bộ hệ thống khám bệnh, chữa bệnh theo Luật mới vẫn còn chờ một thời gian nữa mới hoàn thiện.
Trên đây là bài viết về chủ đề “Ai được đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ở bệnh viện cấp chuyên sâu? Khi nào khám chữa bệnh vượt cấp không cần Giấy chuyển viện?”. Quý bạn đọc cũng có thể xem lại nội dung này qua kênh Youtube của công ty Luật CIS.
♦ Link Youtube:
(Đang cập nhật)
