Bảo hiểm y tế (BHYT) là một trong những chính sách quan trọng của lĩnh vực an sinh xã hội nói chung và lĩnh vực y tế nói riêng. BHYT thể hiện vai trò trách nhiệm của Nhà nước đối với việc đảm bảo cuộc sống cho người dân, chăm sóc sức khỏe, chia sẻ rủi ro, hỗ trợ người dân vượt qua những lúc khó khăn do bệnh tật, đau ốm. Hiện nay, số lượng người tham gia BHYT ước tính đạt mức bao phủ lên đến hơn 90% dân số. Có thể thấy rằng hầu hết ai cũng đã sở hữu cho mình một tấm thẻ BHYT. Tuy nhiên, không phải bất cứ ai cũng hiểu hết về giá trị và mức thụ hưởng những quyền lợi mà tấm thẻ này mang lại, nhất là khi đi khám, chữa bệnh trái tuyến.
Bài viết dưới đây của công ty Luật CIS sẽ giải thích và làm rõ vấn đề “Mức hưởng BHYT khi khám bệnh trái tuyến năm 2023” cho bạn đọc.
MỤC LỤC BÀI VIẾT
1. Khám chữa bệnh BHYT trái tuyến là gì?
Hiện nay, Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014 và các văn bản hướng dẫn thi hành không đưa ra khái niệm khái quát về khám chữa bệnh trái tuyến là gì.
Tuy nhiên tại Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật Bảo hiểm y tế đã liệt kê cụ thể các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được coi là đúng tuyến.
Các trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến và mức hưởng, xem TẠI ĐÂY.
Như vậy, có thể hiểu khám, chữa bệnh trái tuyến là các trường hợp không thuộc khám, chữa bệnh đúng tuyến theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế cùng các văn bản pháp lý liên quan khác.
Một số trường hợp khám, chữa bệnh trái tuyến thường gặp như:
– Đăng ký khám, chữa bệnh BHYT ban đầu tại một bệnh viện tuyến trung ương này, nhưng tự ý đi khám, chữa bệnh tại một bệnh viện thuộc tuyến trung ương, nhưng không phải bệnh viện ban đầu.
– Đăng ký khám, chữa bệnh BHYT ban đầu tại bệnh viện tuyến tỉnh của tỉnh này nhưng tự ý đi khám, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến tỉnh của tỉnh khác.
– Đăng ký khám, chữa bệnh BHYT ban đầu tại phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện của tỉnh này nhưng tự ý đi khám, chữa bệnh tại phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện của tỉnh khác.
– Đến KCB tại bệnh viện trung ương.
– Chuyển điều trị từ bệnh viện huyện lên bệnh viện tuyến tỉnh mà không có giấy chuyển tuyến của bác sĩ.
2. Mức hưởng khi khám chữa bệnh BHYT trái tuyến
Căn cứ khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung 2014, người tham gia BHYT khi đi khám, chữa bệnh trái tuyến vẫn được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng, tuy nhiên mức hưởng trong trường hợp này sẽ thấp hơn mức hưởng trong trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến.
Mức hưởng khám chữa bệnh BHYT trái tuyến được tính trên mức hưởng của loại thẻ BHYT theo tỷ lệ hưởng như sau:
– Khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến trung ương: Được thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú, cụ thể:
| Mức hưởng trên thẻ | Mức hưởng BHYT khi đi khám, chữa bệnh trái tuyến trung ương |
| 100% | 40% chi phí điều trị nội trú thuộc phạm vi thanh toán của BHYT |
| 95% | 38% chi phí điều trị nội trú thuộc phạm vi thanh toán của BHYT |
| 80% | 32% chi phí điều trị nội trú thuộc phạm vi thanh toán của BHYT |
– Khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh: Được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú, cụ thể:
| Mức hưởng trên thẻ | Mức hưởng BHYT khi đi khám, chữa bệnh trái tuyến trung ương |
| 100% | 100% chi phí điều trị nội trú thuộc phạm vi thanh toán của BHYT |
| 95% | 95% chi phí điều trị nội trú thuộc phạm vi thanh toán của BHYT |
| 80% | 80% chi phí điều trị nội trú thuộc phạm vi thanh toán của BHYT |
– Khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện: Được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh thuộc phạm vi thanh toán của BHYT.
(Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế đã được sửa đổi, bổ sung)
3. Các trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến được hưởng như đúng tuyến
Như đã trình bày ở mục 2, khi khám, chữa bệnh trái tuyến, mức hưởng BHYT trái tuyến thường thấp hơn khi khám, chữa bệnh đúng tuyến. Tuy nhiên, có một số trường hợp, dù khám chữa bệnh trái tuyến, nhưng vẫn được hưởng như khi khám chữa bệnh đúng tuyến, các trường hợp này bao gồm:
– Người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh
– Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng khó khăn, đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến
(Khoản 4,5 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế đã được sửa đổi, bổ sung)
4. Các trường hợp không được hưởng BHYT
Các chính sách về BHYT là nhằm chia sẻ gánh nặng về kinh tế đối với người dân khi đi khám, chữa bệnh. Tuy nhiên, pháp luật cũng có quy định một số trường hợp không được hưởng BHYT.
Theo Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung 2014 quy định các trường hợp không được hưởng BHYT bao gồm:
| 1. Chi phí khám, chữa bệnh đã được ngân sách nhà nước chi trả. Cụ thể gồm các chi phí sau:
– Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con; – Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng là bộ đội, công an, người có công với cách mạng, trẻ em dưới 06 tuổi, người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng, hộ gia đình nghèo, dân tộc thiểu số ở vùng kinh tế khó khăn, thân nhân của người có công với cách mạng,… trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật. 2. Trường hợp điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng. 3. Đi khám sức khỏe. 4. Khi thực hiện xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị. 5. Khi sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ. 6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ. 7. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt. Lưu ý trừ trường hợp trẻ em dưới 06 tuổi. 8. Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng. 9. Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa. 10. Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác. 11. Thực hiện giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần. 12. Bệnh nhân tham gia thử nghiệm lâm sàng hoặc nghiên cứu khoa học. |
Như vậy, người dân cần lưu ý các trường hợp khám chữa bệnh đặc biệt không được hưởng BHYT để chủ động trong việc chuẩn bị và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh của mình.
5. Cách tra cứu thời hạn bảo hiểm y tế?
Trên thẻ BHYT, thời hạn sử dụng thẻ BHYT chỉ in giá trị sử dụng của thẻ từ ngày …/…/… mà không in ngày hết hạn sử dụng của thẻ.
Vì vậy, để theo dõi ngày có hiệu lực và ngày hết hạn sử dụng thẻ để tiến hành gia hạn, đặc biệt để hưởng các quyền lợi của chế độ BHYT 5 năm liên tục, bạn có thể tra cứu thời hạn sử dụng thẻ qua Website của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
♦ Bước 1: Các bạn truy cập vào Website: baohiemxahoi.gov.vn
♦ Bước 2: Các bạn vào mục “Tra cứu trực tuyến” và chọn “Tra cứu giá trị sử dụng thẻ BHYT”
♦ Bước 3: Các bạn nhập thông tin “Mã số BHYT”, “Họ và tên”, “Ngày/tháng/năm sinh”, xác nhận “không phải là người máy” và Nhấn vào “Tra cứu”
Kết quả sẽ hiển thị “Thẻ có thời hạn từ ngày … đến ngày …”
Hoặc bạn có thể tra cứu bằng cách gọi đến Trung tâm Hỗ trợ khách hàng của BHXH Việt Nam qua tổng đài 19009068; liên hệ trực tiếp với cơ quan BHXH, bưu điện văn hóa xã, UBND xã, đơn vị, đại lý thu nơi tham gia BHXH, BHYT, cơ sở khám, chữa bệnh BHYT để được giải đáp thỏa đáng.
Công ty Luật cũng đã thực hiện video hướng dẫn tra cứu thời hạn sử dụng thẻ BHYT, bạn quan tâm vui lòng xem tại đây:
6. Khám bệnh có cần thẻ BHYT?
Để được hưởng các mức hỗ trợ BHYT khi đi khám, chữa bệnh người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh cần phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó.
Lưu ý: Đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế.
Trong trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ chứng minh nhân thân của người đó.
Ngoài ra, trong trường hợp chuyển tuyến điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế còn cần phải có hồ sơ chuyển viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc khi khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế cần phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Đối với người bệnh đi khám, chữa bệnh trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung,… cần chuẩn bị thêm bản chính hoặc bản chụp của một trong các giấy tờ sau: Giấy công tác, quyết định cử đi học, thẻ học sinh, sinh viên, giấy tạm trú, giấy chuyển trường.
7. Danh mục BHYT chi trả năm 2023
Để biết chính xác những chi phí khám, chữa bệnh, dịch vụ kỹ thuật, vật tư y tế, thuốc,… mà người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng trong phạm vi bảo hiểm, bạn có thể tham khảo các danh mục BHYT chi trả năm 2023 tại các văn bản của Bộ Y tế, cụ thể:
– Danh mục thuốc hóa dược, sinh phẩm: xem chi tiết tại Thông tư 30/2018/TT-BYT
– Danh mục vật tư y tế : xem chi tiết tại Thông tư 04/2017/TT-BYT
– Danh mục dịch vụ kỹ thuật y tế: xem chi tiết tại Thông tư 13/2019/TT-BYT
Trên đây là những giải đáp thắc mắc của Công ty Luật CIS về Mức hưởng BHYT khi khám bệnh trái tuyến năm 2023. Qua đó, khi đi khám, chữa bệnh bạn nên lưu ý về mức hưởng bảo hiểm y tế, các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế để đảm bảo tốt nhất quyền lợi của mình.
Luật sư – Công ty Luật CIS – CIS LAW FIRM
109 Hoàng Sa, P. Đa Kao, Quận 1, TP. Hồ Chí Minh
Điện thoại: 028.3911.8581 – 3911.8582 Hotline: 0916.568.101
Email: info@cis.vn
