Mức hưởng BHYT khi khám bệnh đúng tuyến năm 2022

Bảo hiểm y tế (BHYT) là một trong những chính sách quan trọng của lĩnh vực an sinh xã hội nói chung và lĩnh vực y tế nói riêng. BHYT thể hiện vai trò trách nhiệm của Nhà nước đối với việc đảm bảo cuộc sống cho người dân, chăm sóc sức khỏe, chia sẻ rủi ro, hỗ trợ người dân vượt qua những lúc khó khăn do bệnh tật, đau ốm. Hiện nay, số lượng người tham gia BHYT ước tính đạt mức bao phủ lên đến hơn 90% dân số. Có thể thấy rằng hầu hết ai cũng đã sở hữu cho mình một tấm thẻ BHYT. Tuy nhiên, không phải ai cũng hiểu hết về giá trị và mức hưởng của mình, nhất là khi đi khám, chữa bệnh đúng tuyến.

Bài viết dưới đây của công ty Luật CIS sẽ thông tin đến bạn đọc về mức hưởng BHYT khi khám bệnh đúng tuyến năm 2022.

1. Khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến là gì?

Khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến là trường hợp người dân đến cơ sở khám, chữa bệnh đúng tại nơi khám, chữa bệnh BHYT ban đầu đã đăng ký được ghi trên thẻ BHYT hoặc tại các cơ sở, khám chữa bệnh cùng tuyến tương đương hoặc trong các trường hợp khẩn cấp cần phải chữa trị kịp thời.

2. Các trường hợp khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến

Có 8 trường hợp khám chữa bệnh BHYT được xem là đúng tuyến, gồm:

– Thứ nhất, Người tham gia BHYT đến khám bệnh, chữa bệnh đúng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.

Ví dụ: Chị X đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại bệnh viện Quận 4, khi bị bệnh chị X đi khám bệnh, chữa bệnh tại Bệnh viện Quận 4 thì được xác định là đúng tuyến.

– Thứ hai, người tham gia BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh.

Trường hợp trẻ em chưa có thẻ BHYT  do chưa làm thủ tục khai sinh được sử dụng giấy chứng sinh đi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được quy định tương tự như trên.

Ví dụ: Anh Y đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại bệnh viện huyện Phú Quốc tỉnh Kiên Giang. Khi bị bệnh, anh Y đi khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện huyện Châu Thành tỉnh  Kiên Giang thì cũng được xác định là khám bệnh, chữa bệnh BHYT đúng tuyến.

– Thứ ba, người tham gia BHYT trong tình trạng cấp cứu được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào trên phạm vi toàn quốc.

– Thứ tư, người tham gia BHYT được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định.

– Thứ năm, người tham gia BHYT có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú và khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT .

– Thứ sáu, người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến. Tức khi đi khám lại theo lịch hẹn ở các bệnh viện tuyến trên, người có thẻ BHYT không cần xin giấy chuyển tuyến mà chỉ cần đem theo giấy hẹn khám lại thì vẫn được coi là khám, chữa bệnh đúng tuyến.

– Thứ bảy, người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.

– Thứ tám, trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra.

dich-vu-lam-the-apec

3. Mức hưởng khi khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến

Căn cứ Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung 2014, và Nghị định 131/2021/NĐ-CP có hiệu lực kể từ ngày 15/02/2022 người tham gia BHYT khi đi khám, chữa bệnh đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

– 100% chi phí khám, chữa bệnh với đối tượng là người có công với cách mạng; cựu chiến binh; Người có công với cách mạng, người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật về người cao tuổi, người khuyết tật, đối tượng bảo trợ xã hội; hộ gia đình nghèo, dân tộc thiểu số ở vùng kinh tế khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo và một số đối tượng khác; Thân nhân của liệt sĩ bao gồm: cha đẻ; mẹ đẻ; vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ; người có công nuôi liệt sĩ; Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội.

– 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế đối với:

+ Người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945;

+ Người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945;

+ Bà mẹ Việt Nam anh hùng;

+ Thương binh, bao gồm cả thương binh loại B được công nhận trước ngày 31 tháng 12 năm 1993, người hưởng chính sách như thương binh có tỷ lệ tổn thương cơ thể từ 81% trở lên;

+ Bệnh binh có tỷ lệ tổn thương cơ thể từ 81% trở lên;

+ Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ tổn thương cơ thể từ 81% trở lên;

+ Thương binh, bao gồm cả thương binh loại B được công nhận trước ngày 31 tháng 12 năm 1993, người hưởng chính sách như thương binh, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát;

+ Trẻ em dưới 6 tuổi.

– 100% chi phí khám, chữa bệnh đối với trường hợp khám, chữa bệnh mà chi phí cho một lần thấp hơn 15% mức lương cơ sở

– 100% chi phí khám, chữa bệnh tại tuyến xã

– 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến.

muc-huong-bhyt-khi-kham-chua-benh-dung-tuyen

Link Youtube: Mức hưởng BHYT 5 năm liên tục

– 95% chi phí khám, chữa bệnh với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; thân nhân của người có công với cách mạng; Người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo tiêu chí chuẩn cận nghèo theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ; Người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều.

– 80% chi phí khám, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

Lưu ý: Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì được hưởng quyền lợi BHYT theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

4. Các trường hợp không được hưởng BHYT

Các chính sách về BHYT là nhằm chia sẻ gánh nặng về kinh tế đối với người dân khi đi khám, chữa bệnh. Tuy nhiên, pháp luật cũng có quy định một số trường hợp không được hưởng BHYT.

Các trường hợp không được hưởng BHYT bao gồm:

1. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con đã được ngân sách nhà nước chi trả.

2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

3. Khám sức khỏe.

4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

7. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

8. Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

9. Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

10. Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

11. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

12. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

dich-vu-dang-ky-ban-quyen-thuong-hieu

Như vậy, người dân cần lưu ý các trường hợp khám chữa bệnh đặc biệt không được hưởng BHYT để chủ động trong việc chuẩn bị và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh của mình.

5. Khám bệnh đúng tuyến có cần thẻ BHYT?

Để được hưởng BHYT khi khám, chữa bệnh đúng tuyến, người tham gia BHYT khi đến khám bệnh, chữa bệnh cần phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh; trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh thì phải xuất trình thẻ BHYT cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó.

Lưu ý: Đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ BHYT.

Trong trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ BHYT cùng với giấy tờ chứng minh nhân thân của người đó.

Ngoài ra, trong trường hợp chuyển tuyến điều trị, người tham gia BHYT còn cần phải có hồ sơ chuyển viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc khi khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia BHYT cần phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Đối với người bệnh đi khám đúng tuyến trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung,… cần chuẩn bị thêm bản chính hoặc bản chụp của một trong các giấy tờ sau: Giấy công tác, quyết định cử đi học, thẻ học sinh, sinh viên, giấy tạm trú, giấy chuyển trường.

6. Khám dịch vụ có được hưởng BHYT không?

Theo Công văn số 1608/BYT-KH-TC, Bộ Y tế đề nghị Bảo hiểm Xã hội Việt Nam thực hiện thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT khi người bệnh sử dụng dịch vụ như: Khám bệnh, ngày giường, các dịch vụ kỹ thuật y tế, thuốc, vật tư y tế,… như sau:

– Đối với các dịch vụ được chỉ định theo yêu cầu chuyên môn thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT: Quỹ BHYT thanh toán theo phạm vi được hưởng và mức hưởng của người tham gia BHYT. Phần chênh lệch giữa chi phí khám bệnh, chữa bệnh dịch vụ theo yêu cầu và mức thanh toán của quỹ BHYT do người bệnh thanh toán cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

– Đối với các dịch vụ không được chỉ định theo yêu cầu chuyên môn hoặc không thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT: Người bệnh tự chi trả toàn bộ chi phí các dịch vụ đó.

Như vậy, tùy từng trường hợp mà người bệnh khi khám bệnh dịch vụ có thể được hưởng hoặc không được hưởng BHYT.

7. Danh mục BHYT chi trả năm 2022

Để biết chính xác những chi phí khám, chữa bệnh, dịch vụ kỹ thuật, vật tư y tế, thuốc,… mà người tham gia BHYT được hưởng trong phạm vi bảo hiểm, bạn có thể tham khảo các danh mục BHYT chi trả năm 2022 tại các văn bản pháp lý liên quan của Bộ Y tế, cụ thể:

– Danh mục thuốc hóa dược, sinh phẩm quy định tại Thông tư 30/2018/TT-BYT;

– Danh mục vật tư y tế quy định tại Thông tư 04/2017/TT-BYT;

– Danh mục dịch vụ kỹ thuật y tế quy định tại Thông tư 13/2019/TT-BYT.

8. Quyền lợi BHYT 5 năm liên tục

Như đã đề cập ở trên về mức hưởng khi khám, chữa bệnh BHYT đúng tuyến, khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở sẽ được hưởng 100% BHYT. Các bạn có thể tham khảo bài viết Điều kiện hưởng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục năm 2022 của Công ty Luật CIS tại đây: Điều kiện hưởng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục năm 2022.

Trên đây là những giải đáp thắc mắc của Công ty Luật CIS về Mức hưởng BHYT khi khám bệnh đúng tuyến năm 2022. Qua đó, khi đi khám, chữa bệnh bạn nên lưu ý về mức hưởng bảo hiểm y tế, các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế để đảm bảo tốt nhất quyền lợi của mình.

Luật sư – Công ty Luật CIS – CIS LAW FIRM

109 Hoàng Sa, P. Đa Kao, Quận 1, TP. Hồ Chí Minh
Điện thoại: 028.3911.8581 – 3911.8582             Hotline: 0916.568.101
Email: info@cis.vn