Điều kiện hưởng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục năm 2023

Bảo hiểm y tế (BHYT) là một trong những chính sách quan trọng của lĩnh vực an sinh xã hội nói chung và lĩnh vực y tế nói riêng. BHYT thể hiện vai trò trách nhiệm của Nhà nước đối với việc đảm bảo cuộc sống cho người dân, chăm sóc sức khỏe, chia sẻ rủi ro, hỗ trợ người dân vượt qua những lúc khó khăn do bệnh tật, đau ốm. Hiện nay, mức hưởng BHYT 100% chỉ áp dụng đối với một số đối tượng nhất định, mặc dù vậy bạn cũng có thể được hưởng mức BHYT tuyệt đối này nếu đáp ứng điều kiện về BHYT 5 năm liên tục. Tuy nhiên, khi tham gia BHYT, nhiều đơn vị và người tham gia vẫn chưa hiểu rõ về chính sách này.

Vậy BHYT 5 năm liên tục là gì? Điều kiện và thủ tục được hưởng chế độ này như thế nào? Bài viết dưới đây của Công ty Luật CIS sẽ giải thích và làm rõ vấn đề này cho bạn đọc.

1. Bảo hiểm y tế 5 năm liên tục là gì?

BHYT 5 năm liên tục là một chế độ của Bảo hiểm y tế, trong đó người tham gia BHYT phải có thời gian đóng 5 năm liên tiếp và chỉ được phép gián đoạn tối đa 3 tháng.

Thời điểm người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục sẽ được ghi nhận trực tiếp trên thẻ BHYT của người đó. Cụ thể theo quy định tại Điểm 1.9 Điều 3 Quyết định 1666/QĐ-BHXH ngày 03/12/2020 của Cơ quan Bảo hiểm xã hội thì:

Điều 3. Thông tin in trên phôi thẻ và yêu cầu quản lý khi cấp cho người sử dụng gồm:

1.9. Thời điểm đủ 05 năm liên tục: in từ ngày …/…/… tham gia BHYT đủ 05 năm liên tục theo quy định hiện hành, cụ thể:

– Những người đã có đủ 05 năm tham gia BHYT liên tục trở lên tính đến ngày 01/01/2015 thì in từ ngày 01/01/2015.

– Từ ngày 01/01/2015 trở đi, những người tham gia BHYT chưa đủ hoặc bắt đầu đủ 05 năm liên tục thì in từ ngày đầu tiên của năm thứ 6.

dieu-kien-huong-bhyt-5-nam-lien-tuc-2023

BHYT 5 năm liên tục là một chế độ đem lại nhiều quyền lợi cho người dân khi đi khám, chữa bệnh, tuy nhiên để được hưởng những quyền lợi này, người tham gia bảo hiểm phải đáp ứng những điều kiện nhất định.

2. Quyền lợi của bảo hiểm y tế 5 năm liên tục năm 2023

Nếu người tham gia BHYT đáp ứng đủ điều kiện tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên sẽ được hưởng 2 quyền lợi sau:

– Thứ nhất, được trả lại phần chênh lệch 6 tháng lương cơ sở mà người bệnh đã thanh toán trước đó (nếu có);

– Thứ hai, được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT cho các lần khám chữa bệnh tiếp theo trong năm.

Ví dụ tham khảo:

– Ví dụ 1: chị A được công ty đóng BHXH và mua BHYT với mức hưởng 80%, thời gian tham gia BHYT đã hơn 5 năm liên tục. Khi chị A đi chụp CT với chi phí giả định khoảng 20 triệu đồng thì chị A sẽ được quỹ BHYT chi trả 16 triệu đồng (do mức hưởng là 80%), phần còn lại chị A sẽ phải cùng chi trả là 20% chi phí chụp CT tương ứng với 4 triệu đồng. Nếu chị A đã được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” thì chị A sẽ không phải cùng chi trả 4 triệu đồng này mà sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí.

– Ví dụ 2: anh B là Người lao động tham gia BHYT liên tục đủ 05 năm từ ngày 31/12/2019 (Đây là thời điểm bắt đầu tính phần chênh lệch để thanh toán). Anh B điều trị ung thư từ ngày 01/01/2020 đến ngày 30/04/2020 với tổng chi phí là 75.000.000 đồng. Anh B được quỹ BHYT thanh toán 80% tương đương 60tr đồng. Anh B phải tự bỏ tiền túi 20% tương đương 15 triệu đồng, tức lớn hơn 6 tháng lương cơ sở hiện nay (8.940.000 đồng).

Như vậy, anh B đã đủ điều kiện để làm hồ sơ xin cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” khi Anh B mang hồ sơ đến cơ quan BHXH, Anh B sẽ được:

Một là thanh toán phần chênh lệch 6 tháng lương cơ sở, tức 15.000.000 đồng – 8.940.000 đồng = 6.060.000 đồng và được cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm kể từ ngày 01/05/2020.

Hai là từ ngày 01/05/2020, những lần khám chữa bệnh tiếp theo trong năm 2020, anh B sẽ được thanh toán quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh.

3. Điều kiện hưởng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục năm 2023

Để được hưởng BHYT 5 năm liên tục như trình bày ở Mục 2, bạn cần đáp ứng các điều kiện sau:

– Thứ nhất, có thời gian tham gia BHYT đủ 05 năm liên tục, được phép gián đoạn tối đa 3 tháng

– Thứ hai, có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh của những lần đi khám, chữa bệnh đúng tuyến lớn hơn 6 tháng lương cơ sở; tức là khoảng hơn 8.940.000 đồng.

Trong đó, số tiền cùng chi trả là khoản tiền mà người bệnh phải cùng chi trả với cơ quan BHXH theo tỷ lệ % được hưởng trên thẻ BHYT.

Ví dụ: tỷ lệ % được hưởng BHYT của bạn là 80% thì số tiền cùng chi trả của bạn là 20%.

– Thứ ba, phải đi khám, chữa bệnh đúng tuyến vì các trường hợp tự đi khám, chữa bệnh trái tuyến sẽ không được xem xét hưởng chế độ BHYT 5 năm liên tục.

dich-vu-lam-the-apec

Ngoài ra, bạn cần làm hồ sơ xin cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm do cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp cho người đã có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở theo đề nghị của người bệnh. Giấy tờ này sẽ là cơ sở để người bệnh được hưởng quyền lợi không cùng chi trả kể từ lần khám, chữa bệnh kế tiếp cho đến hết năm dương lịch.

Về thủ tục xin cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm, Công ty Luật đã thực hiện video giải đáp, các bạn có thể tham khảo thêm tại đây:

4. Thủ tục hưởng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục năm 2023

Để được xem xét giải quyết chế độ BHYT 5 năm liên tục, bạn cần thực hiện những thủ tục sau:

♦ Bước 1: Chuẩn bị hồ sơ

Ở bước đầu tiên này, bạn cần xác định các loại giấy tờ và chuẩn bị thành phần hồ sơ đầy đủ bao gồm:

+ Bản chính các Hóa đơn, Biên lai thu tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (5% hoặc 20%) của người bệnh kể từ đầu năm.

+ Thẻ BHYT có dòng chữ “Thời điểm đủ 05 năm liên tục: từ …/…/…” và Giấy tờ tùy thân có ảnh (bản sao).

Bạn cần lưu ý thời hạn sử dụng của thẻ BHYT, nếu quá thời hạn, hồ sơ của bạn sẽ không còn giá trị.

♦ Bước 2: Nộp hồ sơ

Sau khi đã chuẩn bị đầy đủ hồ sơ, bạn mang hồ sơ nộp tại cơ quan Bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ Bảo hiểm y tế của bạn. Ví dụ như thẻ Bảo hiểm y tế của bạn do Bảo hiểm xã hội Quận 1 Thành phố Hồ Chí Minh cấp, vậy để nộp hồ sơ đề nghị hưởng chế độ BHYT 5 năm liên tục thì bạn sẽ nộp hồ sơ tại bộ phận một cửa của cơ quan Bảo hiểm xã hội Quận 1, Thành phố Hồ Chí Minh. Lúc này, cán bộ tiếp nhận hồ sơ sẽ kiểm tra hồ sơ, chụp lại thẻ BHYT, ký xác nhận trên bản chụp và trả lại thẻ BHYT cho bạn.

Thời gian giải quyết yêu cầu đề nghị BHYT 5 năm liên tục sẽ dao động từ 01 đến 10 ngày. Thời gian giải quyết sẽ càng nhanh chóng nếu hồ sơ của bạn đáp ứng đủ các điều kiện và các loại giấy tờ bắt buộc phải có như tại Bước 1.

dich-vu-dang-ky-ban-quyen-thuong-hieu

Trên đây là hướng dẫn chi tiết về Điều kiện hưởng Bảo hiểm y tế 5 năm liên tục năm 2023 của Công ty Luật CIS. Qua đó, để có được mức hỗ trợ BHYT tốt nhất, tiết kiệm tối đa chi phí khám, chữa bệnh, bạn nên chú ý thời gian tham gia bảo hiểm của mình, đồng thời sau khi đi khám, chữa bệnh bạn nên lưu giữ lại hóa đơn, chứng từ, biên lai cẩn thận để có căn cứ cho cơ quan BHXH giải quyết đề nghị hưởng BHYT 5 năm liên tục cho mình.

Luật sư, Công ty Luật CIS – CIS LAW FIRM

109 Hoàng Sa, P. Đa Kao, Quận 1, TP. Hồ Chí Minh
Điện thoại: 028.3911.8581 – 3911.8582             Hotline: 0916.568.101
Email: info@cis.vn