4 LÝ DO đi khám chữa bệnh bằng Thẻ BHYT phải trả nhiều tiền hơn bình thường

Theo Luật Bảo hiểm y tế hiện hành, người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh (sau đây gọi tắt là KCB) sẽ được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi và mức hưởng tương ứng với từng đối tượng. Chẳng hạn, khi chúng ta đóng BHYT với mức hưởng là 80% được hiểu là khi chúng ta đi KCB bằng thẻ BHYT, hóa đơn 1 triệu thì chúng ta chỉ cần trả 200 ngàn, tương đương 20% số tiền KCB. Tuy nhiên, thực tế có một số người dân phản ánh rằng số tiền KCB tự trả trong một số trường hợp là lớn hơn 20% số tiền trên hóa đơn KCB, và thắc mắc tại sao BHYT không thanh toán đủ 80%? Câu trả lời có trong bài viết dưới đây.

1. Mức hưởng BHYT hiện nay là bao nhiêu?

Theo quy định pháp luật BHYT năm 2009 (sửa đổi bổ sung năm 2009, 2014, 2015, 2017, 2019 và 2021), mức thanh toán của BHYT hiện nay bằng 100% hoặc 95 hoặc 80% tùy theo mức hưởng của người đóng BHYT và người đi KCB bằng BHYT có trách nhiệm tự trả 5% hoặc 20% phần chi phí KCB tương ứng với mức hưởng BHYT 95% hoặc 80% của mình.

Để biết mình đang có mức hưởng BHYT bao nhiêu, bạn có thể xem lại video hướng dẫn của Công ty Luật tại đây.

Thông thường, người dân thường có mức hưởng BHYT là 80%, nghĩa là khi đi KCB bằng BHYT sẽ chỉ trả 20% tiền KCB.

2. 04 lý do đi khám chữa bệnh bằng Thẻ BHYT phải trả nhiều tiền hơn bình thường

Tuy nhiên, không nhiều người biết rằng, số tiền KCB thuộc phạm vi chi trả của quỹ BHYT là có giới hạn trong các loại thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế nhất định và trong biểu giá dịch vụ KCB bằng BHYT theo quy định của Bộ Y Tế (Thông tư số 30/2018/TT-BYT sửa đổi, bổ sung năm 2020; Thông tư 39/2018/TT-BYT sửa đổi năm 2019).

Do đó, khi bạn đi KCB bằng thẻ BHYT nhưng trả tiền cao hơn mức hưởng BHYT của mình thì có thể do 4 nguyên nhân phổ biến sau đây:

Thứ nhất, bạn đi KCB không đúng tuyến (hay còn gọi là trái tuyến)

Ví dụ: bạn đăng ký nơi KCB ban đầu là bệnh viện tuyến huyện, nhưng tự đi KCB và điều trị nội trú ở bệnh viện tuyến trung ương, trong trường hợp này, bạn chỉ được BHYT chi trả 40% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng của thẻ BHYT.

Thứ hai, bác sĩ thăm khám cho bạn chỉ định làm xét nghiệm hoặc kê đơn thuốc KHÔNG nằm trong danh mục của Bộ Y Tế quy định.

Danh mục này được quy định tại Thông tư 39/2018/TT-BYT sửa đổi năm 2019.

Thứ ba, mặc dù chỉ định xét nghiệm hoặc thuốc nằm trong danh mục, nhưng có giới hạn tỷ lệ chi trả BHYT.

Ví dụ: bệnh nhân tiểu đường, có chỉ định tiêm Insulin dạng hỗn hợp thì Quỹ BHYT chỉ thanh toán tối đa 50% chi phí thuốc tiêm đối với dạng hỗn hợp giữa insulin Degludec và insulin Aspart.

Thứ tư, bạn đi KCB bằng thẻ BHYT ở cơ sở KCB có mức giá dịch vụ KCB cao hơn mức Nhà Nước quy định, thường thấy ở các cơ sở KCB tư nhân vì ở đây họ được quyền tự quy định mức giá KCB theo quy định Luật Giá và cơ chế thị trường, phần chi phí chênh lệch giữa giá của cơ sở KCB tư nhân với giá do Nhà nước quy định là phần chi phí ngoài phạm vi chi trả của quỹ BHYT, người bệnh phải tự trả phần chi phí này.

Ví dụ: Bạn có mức hưởng BHYT 80%, đi nội soi dạ dày ở Bệnh viện tư nhân có hóa đơn 420,000 đồng, tuy nhiên theo danh mục dịch vụ KCB BHYT Nhà Nước quy định, đơn giá nội soi dạ dày được BHYT thanh toán là 294,000 đồng, do cao hơn 15% mức lương cơ sở (223,500 đồng) nên BHYT sẽ không thanh toán hết 100% số tiền này mà chỉ thanh toán số tiền 80% theo mức hưởng của bạn là 80% * 294,000 = 235,200 đồng. Bạn sẽ trả phần chênh lệch (420,000 – 235,200) = 184,800 đồng cho bệnh viện tư nhân đó. Như vậy, trong trường hợp này, BHYT chỉ trả 56% hóa đơn và bạn trả 44%.

Thông qua bài viết “4 lý do đi khám chữa bệnh bằng Thẻ BHYT phải trả nhiều tiền hơn bình thường”, Công ty Luật hy vọng các bạn sẽ có thêm một số lưu ý khi đi KCB bằng thẻ BHYT để tránh gặp phải trường hợp phải tự trả thêm tiền KCB do vượt quá phạm vi và mức hưởng BHYT theo quy định.

Công ty Luật CIS là một trong những công ty luật hàng đầu tại TP. HCM với đội ngũ luật sư giàu kinh nghiệm trong nhiều lĩnh vực: Tư vấn đầu tư, thành lập doanh nghiệp, Sở hữu trí tuệ, … Để được tư vấn chuyên sâu về các vấn đề trên, hãy liên hệ với Công ty luật CIS theo thông tin dưới đây để đội ngũ Luật sư giàu kinh nghiệm của chúng tôi hỗ trợ kịp thời.

♦ Link Youtube: